茲因○○○○工廠設廠需要，需使用下列毗連寬度1.5公尺以內之土地規劃為隔離綠帶並變更編定為特定目的事業用地。本人同意下列土地範圍供○○○○工廠用地計畫作為隔離綠帶之用，不得移作其他使用用途，特立此同意書為憑。

特定工廠變更為特定目的事業用地利用毗連土地做為隔離綠帶 租賃同意書1

特定工廠變更為特定目的事業用地利用毗連土地做為隔離綠帶 租賃同意書2

隔離綠帶或設施拆除切結書

申請土地變更，應依照核定用地計畫附款事項，將用地計畫留設之隔離綠帶或設施範圍內，應拆除之既有建築物或其他不符合規定之使用，於申請廠房使用執照前拆除，並完成隔離綠帶或設施之設置，經取得農業用地變更使用同意文件，始得請領使用執照。未完成附款事項者，由直轄市、縣（市）主管機關廢止用地計畫之核定、註銷核發之特定工廠使用地證明書，並將土地恢復原編定。

申請人及土地所有權人均切結承諾依照核定用地計畫之附款事項辦理，並願由土地所在地地政事務所於土地參考資訊檔登錄前項附款事項以及當地建築主管機關管制使用執照之申請，且申辦廠房使用執照者，以用地計畫申請人為限。

申請人應於用地計畫核定次日起二年內，依核定用地計畫完成工廠登記。但申請面積達二公頃以上，需擬具開發計畫申請土地使用分區變更者，二年期間於開發許可核定次日起算。
申請人未於前項所定期限內完成工廠登記，應向直轄市、縣（市）主管機關申請展延；其申請展延之期限總計不得超過二年，且不得逾中華民國一百二十九年三月十九日；逾期未完成工廠登記者，用地計畫核定失效。